Die vermeintlich physiologische Kochsalzlösung ist mit je 154 mmol/l Natrium- und Chloridgehalt als ziemlich unphysiologisch anzusehen. Die Starke-Ionen-Differenz (strong ion difference, SID) von 0 mol/l führt zu einer metabolischen hyperchlorämischen Azidose, deren Bedeutung jahrelang als harmlos angesehen wurde. Durch mehrere Studien konnte mittlerweile gezeigt werden, dass chlorid-haltige Infusionslösungen über mehrere Mechanismen u.a. die GFR reduzieren. Durch recht aktuelle MR-Untersuchungen konnte zudem belegt werden, dass durch die Infusion von 2000ml NaCl 0.9% idie Nierenperfusion innerhalb kürzester Zeit um 12% abnimmt. Für chloridarme Infusionen konnte dieser Effekt nicht bestätigt werden, vielmehr sinkt die Inzidenz akuter Nierenschädigungen um fast 50%, sowie die Notwendigkeit von Nierenersatzverfahren von 10% auf 6,3%. Zusätzlich konnte nachgewiesen werden, dass durch Chlorid die Freisetzung von Renin verhindert wird und somit das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) supprimiert wird.
Somit ist der immer wieder praktizierte Einsatz von NaCl 0.9% im Falle eines Nierenversagens obsolet. Die Idee, im Nierenversagen mit NaCl kein zusätzliches Kalium zuzuführen, erscheint zwar zunächst sinnhaft, auch dies konnte aber in mehreren Studien widerlegt werden. Der Kalium-Gehalt von einem Liter balancierter Infusionslösungen (Ringer-Acetat 5,4 mmol/l) beträgt in etwa 1/20 der empfohlenen Tagesverzehrmenge, sodass die Angst vor einer iatrogenen Hyperkaliämie durch balancierte Lösungen als unbegründet anzusehen ist. Kochsalz hingegen führt über die metabolische Azidose zu einem Shift von Kalium von intra- nach extrazellulär, lässt also theoretisch das Kalium steigen - ob dies bei üblichen Infusionsvolumina eine klinische Relevanz hat, sei mal dahingestellt, die Effekte durch Kochsalz auf den Säure-Basen-Haushalt sind jedoch von deutlich höherer Relevanz als die Kalium-Konzentration in der Infusionsflasche.
Die Entscheidung zwischen Ringer-Laktat und -Acetat kann ebenso eindeutig getroffen werden: Laktat verbraucht bei der hepatischen Metabolisierung 3mol O2 pro 1 mol gebildetem HCO3-. Hierdurch verdoppelt sich der Sauerstoffverbrauch des Patienten pro Liter für etwa 7 min. Acetat wird leberunabhängig in der Muskulatur metabolisiert und verbraucht nur 2mol O2 pro mol HCO3-.
Ringer-Laktat verfälscht bei hohen Dosen zudem die Laktat-Diagnostik.
Und zuletzt noch ein paar grundsätzliche informationen:
Zwischen Flüssigkeits- und Volumentherapie ist grundsätzlich (auch sprachlich) zu differenzieren: ein Flüssigkeitsersatz beschreibt den Ausgleich von Verlusten aus dem Interstitium (und Intrazellularraum), während Volumenersatz auf das intravasale Volumen zielt.
Kristalloide Lösungen verteilen sich relativ schnell gleichmäßig auf Interstitium und Intravasalraum, dienen also sowohl dem Flüssigkeits- als auch Volumenersatz, man benötigt zu letzterem allerdings etwa die fünffache Menge im Vergleich zu den kolloiden Lösungen, da das Verhältnis von Intravasalraum zu Interstitium etwa 1:4 beträgt.
Kolloidale Lösungen unterscheiden sich von den kristalloiden Lösungen durch ihre onkotische Komponente und verbleiben (zunächst) im Intravasalraum und dienen damit dem Volumenersatz.
Balancierte Lösungen enthalten kein Bikarbonat HCO3-, weshalb bei Zufuhr hoher Mengen die Gefahr einer Dilutionsazidose besteht. Daher werden metabolisierbare Anionen wie Acetat und Laktat zugesetzt, die unter Verbrauch von H+ und O2 (s.o.) mit der im Körper enthalteten Kohlensäure H2CO3 reagieren und HCO3- freisetzen.
Osmolarität:
Ionosteril (270 mosmol/kg), Ringer-Acetat und Ringer-Laktat (256 mosmol/kg) sind hypoton und das isotone Sterofundin ISO hat widerum eine ungünstige Chlorid-Konzentration (127mmol/l). Bei intrakraniell raumfordernden Prozesse (Hirnödem, intrazerebrale Blutung, subdurales Hämatom, Tumor etc.) ist einer isotonen Lösung der Vorzug zu geben - also z.B. beim Schädel-Hirn-Trauma, insbesondere auch bei Kindern! Die Infusion größerer Mengen hypotoner Lösungen ist prinzipiell zu vermeiden, die negativen Effekte sind offenbar aber geringer ausgeprägt als zunächst angenommen - wie immer macht v.a. die Dosis das Gift.
Fazit:
Es gibt zwar derzeit keine ideale Infusions-Lösung auf dem Markt, die (un)physiologische Kochsalz-Lösung ist es jedoch schon mal nicht. Die genaue Kenntnis der Zusammensetzungen der Infusionslösungen ist unbedingt erfoderlich und die Therapie individuell an den Patienten anzupassen.
Eine Infusionslösung ist nicht "bloß Mineralwasser i.v." sondern ein Medikament!
Literatur:
Nephro-News, Kümpers, Ertmer, 2013, Jun
Surg Clin North Am. 2012 Apr;92(2):189-205
Yunos NM; Crit Care Med 2011; 39:419
Anaesthesist 2009 · 58:405–409
Clin Sci 2003; 104: 17-24
Khajavi MR; Ren Fail 2008; 30:535
O'Malley CM; Transplant Proc 2002; 34:3142
Payen D; Crit Care 2008; 12:R74
Chowdhury AH; Ann Surg 2012; 256:18
Quilley CP; Br J Pharmacol 1993; 108:106
Schnermann J; Pflugers Arch 1976; 362:229
Wilcox CS; J Clin Invest 1983; 71: 726
Lobo DN; Clin Nutrition 2001; 20:125
Druml W; Wien Klin Wochenschr 2005; 117:67
Melton JE; Am J Physiol 1987; 252:661
Awad S; Clin Nutrition 2008; 27:179
Latta T; Lancet 1832
O'Shaughnessy WB; Lancet 1831; 17:432